关于糖皮质激素性肌病你了解多少?

来源: | 发布时间:2021-02-27 22:48

}自20世纪50年代糖皮质激素开始作为一种治疗药物以来,肌病是这类药物公认的副作用。肌病可见于任何糖皮质激素制剂的治疗中,对于年龄较大的患者和治疗开始前就有癌症或负氮平衡的患者,其风险可能增加,类似症状也可见于库欣综合征患者。

临床表现

糖皮质激素性肌病患者,通常表现为逐渐发生的近端肌无力,继而发生近端肌群萎缩。下肢无力通常发生于上肢无力之前,且前者更严重。肢体无力可导致患者从椅子上起身、爬楼梯或上肢过顶等活动难以进行。一般不会发生肌痛和肌肉压痛。

症状发作的时间进程存在很大差异,从治疗开始后数周至数个月,部分程度上取决于糖皮质激素的剂量。一项报道纳入了每日接受地塞米松治疗的原发性脑肿瘤患者,发现2/3的患者在治疗第3-4个月时出现肌病症状。

不活动会使骨骼肌对类固醇的分解代谢作用敏感。满月面容、糖尿病、心境改变、皮肤脆弱和骨质疏松等库欣综合征的其他特征,也经常存在。

对于全身性恶性肿瘤患者,糖皮质激素性肌病的表现可能有一些不同,可表现为呼吸肌受累。一项报道纳入15例成人癌症患者,9例患者发生了近端肌无力。10例患者发生了呼吸功能障碍,包括6例没有近端肌无力患者中的2例。

与糖皮质激素剂量的关系

肌无力发作前的治疗剂量和持续时间,有很大差异。一些患者在使用小剂量类固醇几周后即会出现肌无力,而有些患者即使接受大剂量类固醇治疗数月或数年,却从不发生肌病。尽管存在这一差异性,肌病与全身性糖皮质激素治疗仍有总体的剂量关系。

在使用10mg/d以下泼尼松或等效剂量的其他药物进行治疗的患者中,糖皮质激素诱导性肌病不常见。

糖皮质激素剂量越高,发生肌病的可能性越大,且肌无力发作越迅速。每日剂量超过40-60mg/d,可在2周内诱导出有临床意义的肌无力,并且当使用持续1个月以上时,几乎总会导致一定程度的肌无力。

在同时使用地塞米松与苯妥英进行治疗的患者中,发生糖皮质激素诱导性肌病的风险似乎明显较低。尚不明确出现这一情况的原因,但可能是因为苯妥英诱导了地塞米松的肝脏代谢。

糖皮质激素制剂不同,影响存在差异

本病多见于全身性糖皮质激素治疗,吸入性糖皮质激素则极少引起肌无力。接受高剂量吸入性糖皮质激素的患者,可吸收所给剂量的20%-40%,并可出现一些全身性征象。也有硬膜外糖皮质激素注射后出现肌病的报道。一些试验性结果和临床观察结果表明,相较于非氟化药物制剂(如泼尼松和泼尼松龙),使用氟化药物制剂(如地塞米松与曲安西龙)时发生肌病的风险增加。

如何诊断?

尚无针对糖皮质激素性肌病的确定性诊断试验。这类患者的肌酶水平正常;肌电图一般也正常,但可能出现低波幅运动单位电位;肌活检结果显示Ⅱb纤维的非特异性萎缩,但无坏死或炎症的征象。

因此,诊断主要根据糖皮质激素暴露的病史和时机,以及不存在其他可引起肌病的原因。适当减少糖皮质激素剂量后3-4周内肌力改善可确定诊断。有两种情况下可能尤其难以确定诊断:一是在有基础炎性肌病的患者中,二是在接受神经肌肉阻断药治疗的患者中。

糖皮质激素诱导性肌病vs炎性肌病

当类固醇用于治疗炎性肌病(如皮肌炎、多发性肌炎或HIV相关性肌病)时,通常难以将糖皮质激素诱导性肌病所致的新发肌无力或肌无力恶化与基础肌病的恶化相区分。以下因素可用于确定正确的诊断:

启动或加强糖皮质激素治疗后1个月或以上时的肌无力发作、存在其他类库欣特征,以及血清肌酶水平正常或降低,均支持诊断为糖皮质激素诱导性肌病。

最具确定性的检测是降低糖皮质激素的剂量(如果基础疾病允许的话),然后观察肌力反应。糖皮质激素性肌病所致肌无力会在充分降低剂量后3-4周开始改善,而炎性肌病所致症状应当恶化。

肌电图及肌活检可帮助区分这两种疾病。

糖皮质激素与神经肌肉阻断药

需大剂量静脉应用糖皮质激素和神经肌肉阻断药(通常是因哮喘持续状态时的机械通气而用药)的患者,可能发生危重病性肌病,其特征为重度弥漫性近端和远端肌无力。

危重病性肌病的主要电生理学表现:运动单位电位波幅正常或偏低,以及运动单位电位时限短合并感觉电位正常或接近正常。针极肌电图显示完全募集提前或正常;一些肌肉对直接肌肉刺激没有电兴奋性;主要组织病理学表现为肌病及肌球蛋白丢失;血清肌酸激酶升高见于约1/2的患者。危重病性肌病通常能在治疗后数周至数月内逆转,但会导致重症监护病房住院时间增加和住院总时间增加。治疗在于尽快停用或减少糖皮质激素。

病程

在恰当减少剂量后3-4周内肌力开始改善,并且若能停用糖皮质激素的话,几乎所有患者的肌力最终均可恢复。对于使用氟化药物制剂(如地塞米松)治疗的患者,如果患者不能停用糖皮质激素治疗,可尝试换为非氟化药物制剂(如泼尼松)。应采用最低有效剂量,若症状持续存在,应考虑替代疗法。



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